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吐鲁番地区医疗保险新政策实施最新消息

社保话题:吐鲁番地区 点击:1275 来源:网上公积金查询网日期:2016-02-27 【字号:

据吐鲁番地区社保局《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》规定,吐鲁番地区医疗保险政策有了新的制度出台,具体调整在哪些方面呢?下面是医疗保险小编整理的吐鲁番地区新政策相关信息。

 

第一章 总则

第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》(新政发[2007]63号)及相关规定,结合吐鲁番地区实际,制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持,家庭(个人)缴费为主、政府补贴为辅的城镇居民基本医疗保险制度。

第三条 按照属地管理的原则,城镇居民基本医疗保险实行地区级统筹。地区劳动保障行政部门是本地区实施城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门,负责本地区城镇居民基本医疗保险的统一管理。其所属的地区各级社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。

第四条 建立城镇居民基本医疗保险制度应当坚持以下原则:

(一)坚持低水平起步,重点保障城镇居民大病医疗需求,筹资和保障水平与我地区经济社会发展水平及各方面承受能力相适应,逐步提高保障水平;

(二)城镇居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余;

(三)城镇居民基本医疗保险实行个人(家庭)缴费,政府补助相结合的办法,中央、自治区、县(市)分级财政负担,城镇居民自愿缴费参保;

(四)权利与义务相对应;

(五)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。

 

第二章 参保范围和筹资标准

第五条 城镇居民基本医疗保险的参保范围和对象:不属于城镇职工基本医疗保险制度和新型农牧区合作医疗制度覆盖范围内的中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技工学校学生、在校大学生,下同)、少年儿童和其它非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

长期随父母在本地区上学、生活的农民工子女,未参加户籍所在地新型农村合作医疗的,可自愿参加本地区城镇居民基本医疗保险。

第六条 城镇居民基本医疗保险筹资标准:

(一)成年人缴费标准为每人每年200元。

1、居民个人每年缴纳120元,财政补助80元(中央财政补助40元,自治区财政补助20元,县(市)财政补助20元);

2、享受城市最低生活保障人员,个人每年缴费60元,财政补助140元(中央财政补助70元,自治区财政补助20元,县(市)财政补助50元);

3、持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人,个人每年缴费60元,财政补助140元(中央财政补助70元,自治区财政补助20元,县(市)财政补助50元);

4、年满60周岁以上家庭人均收入低于当地最低工资标准的老年人,个人每年缴费60元,财政补助140元(中央财政补助70元,自治区财政补助20元,县(市)财政补助50元)。

(二)未成年人(少年儿童、中小学阶段的学生)缴费标准为每人每年100元。

1、少年儿童、中小学生,个人每年缴费20元,财政补助80元(中央财政补助40元,自治区财政补助20元,县(市)财政补助20元);

2、低保家庭中的少年儿童、中小学生,个人每年缴费10元,财政补助90元(中央财政补助45元,自治区财政补助20元,县(市)财政补助25元);

3、持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾学生(含特殊学校学生)及少年儿童,每人每年缴费10元,财政补助90元(中央财政补助45元,自治区财政补助20元,县(市)财政补助25元)。

 

第三章 参保程序和缴费办法

第七条 城镇居民以家庭或个人为单位参加城镇居民医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理:

(一)持户口簿、身份证及复印件,近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社区劳动保障所(站)申报登记,填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人,办理申报登记时应分别提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》或公安机关开具的居住证明和教育部门开具的学籍证明。

(二)街道社区劳动保障所(站)对申报材料进行初审,汇总造册后到所在县(市)社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后,办理参保手续,缴纳个人缴费部分。

(三)各县(市)社会保险经办机构将汇总的当年参保人数和财政补助金额以及个人缴费全额上报财政部门,由财政部门负责将各级财政补助资金拨付至县(市)社会保险经办机构。

第八条 城镇居民基本医疗保险家庭或个人缴费实行按年度一次性缴纳。当年缴费,当年享受城镇居民基本医疗保险待遇。未按期缴费的城镇居民,不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第四章 基本医疗保险待遇

第九条 城镇居民参保人员就医,参照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行,但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗目录部分支付比例等规定。不在“三个目录”内的医疗费用,统筹基金不予支付。

第十条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付,城镇居民基本医疗保险住院起付标准:按照不同等级定点医疗机构划分为一级100元、二级200元、三级500元。在一个自然年度内,参保人员在同一等级医疗机构住院的,只收取一次起付标准,在不同等级医疗机构分别住院的,应按不同等级医疗机构的起付标准补差。

 

第十一条 城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内,参保人员在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上至累计最高支付限额(20000元)以下的,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例,具体比例为:

一级医疗机构(含社区卫生服务中心):统筹基金支付60%,个人负担40%;

二级医疗机构:统筹基金支付50%,个人负担50%;

三级医疗机构:统筹基金支付40%,个人负担60%。

在一个自然年度内,参保人员累计发生门诊医疗费在50元(含50元)以内的,由统筹基金支付40%,累计发生门诊医疗费超过50元(不含50元)以上部分,由个人自负。

第十二条 除本地不能诊断和治疗的疾病,经批准转外地诊断、治疗的,统筹基金予以支付;未经批准在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在本地区非定点医疗机构发生的住院医疗费用,统筹基金不予支付。异地就学就医的中小学阶段学生,属地参保属地享受待遇。

因探亲、旅游、学习等突发疾病,需紧急就治时,可在异地就近就医,按以下规定执行:

(一)急诊后,不需要住院的,其急诊费用由个人承担;

(二)经急诊后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用,可持所发生的医疗费用有效凭证到所属社会保险经办机构审核结算,所提供的医疗费用发票及相应详细清单必须是急性发病住院情况;

第十三条 有下列情形之一的,发生的医疗费用,统筹基金不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用;

(二)未在定点医疗机构就医所发生的医疗费用;

(三)未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用;

(四)因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪等所发生的医疗费用;

(五)因医疗事故、交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用;

(六)以上未尽事宜参照城镇职工基本医疗保险规定及其他有关规定执行。

 

第五章 医疗服务管理

第十四条 参保人员就医实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力,本着方便城镇居民就医的原则,力争做到合理确定。

第十五条 凡符合条件申请为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构,经地区劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布,并颁发定点医疗机构资格证书,地区社会保险经办机构负责发放定点医疗机构牌匾及签订医疗服务协议。

第十六条 参保人员患病实行就近、方便的原则就医,首诊必须选择本人所在社区卫生服务中心(或一级医疗机构),所在社区尚未建立社区卫生服务中心(或一级医疗机构)的,可以就近选择二级医疗机构就医,因病情需要确需转诊、转院的,实行分级医疗逐级转诊,未办理转诊、转院手续的不享受基本医疗保险待遇。

第十七条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度,不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。

定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保人员。严禁不规范医疗行为。

第六章 医疗费用结算和管理

第十八条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应承担的部分,由个人支付;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构到县(市)社会保险经办机构结算。

第十九条 县(市)社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时,按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果予以返还。

年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。

第二十条 县(市)社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院费用按照“封顶定额结算、总量控制”的方式进行结算。

 

第七章 基金监督与管理

第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理。单独建账,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

第二十二条 建立城镇居民基本医疗保险基金收支预警机制。如城镇居民医疗保险基金出现收不抵支时,及时调整统筹基金支付比例。

第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十四条 社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求,负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费用的结算给付、基金的会计核算等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理。社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取。接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。

第二十五条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案,报财政部门。

第二十六条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算,审定基金预决算。

第二十七条 审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期向社会公布,接受社会监督。