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阿勒泰地区医疗保险政策最新制度实施

社保话题:阿勒泰地区 点击:1569 来源:网上公积金查询网日期:2016-01-13 【字号:

阿勒泰地区医疗保险为保障城镇居民的需求,根据《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定,建立了新的医疗制度,医疗保险小编为大家整理了相关信息,供大家参考和了解!

 

第一章 总 则

第一条 为建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》(新政发〔2007〕63号)精神,结合地区实际,制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险是:家庭(个人)缴费、政府补贴等方式筹集资金,以门诊大病和住院统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

第三条 按照属地管理的原则,城镇居民基本医疗保险实行地级统筹。地区劳动保障行政部门是实施城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门,负责本地区城镇居民基本医疗保险的统一管理。其所属的地区社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等工作。

第四条 建立城镇居民基本医疗保险制度应当坚持以下原则:

(一)坚持低水平起步,重点保障城镇居民大病医疗需求的原则,筹资和保障水平与地区经济社会发展水平及各方面承受能力相适应;

(二)坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则,确定城镇基本医疗保险支付范围和支付比例;

(三)坚持以个人(家庭)缴费,政府补助相结合的原则,实行中央、自治区、县(市)财政分级负担,城镇居民自愿缴费参保;

(四)坚持权利与义务对等原则;

(五)坚持城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾的原则,促进协调发展。

 

第二章 参保范围和筹资标准

第五条 城镇居民基本医疗保险的参保范围和对象:具有本地区城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技工学校学生,下同)、少年儿童和其它非从业城镇居民及在校大学生可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

随父母在本地区上学、生活的农民工子女,未参加户籍所在地新型农村合作医疗的,可自愿参加居住地城镇居民基本医疗保险。

第六条 城镇居民基本医疗保险筹资标准:

(一)成人每人每年缴费200元。

1.居民个人每年缴纳120元,中央财政补助40元,地方财政补助40元;

2.享受城市最低生活保障人员,个人每年缴费60元,中央财政补助70元,地方财政补助70元;

3.持有《中华人民共和国残疾人证》,经鉴定为1—2级重度残疾人员,个人每年缴费60元,中央财政补助70元,地方财政补助70元;

4.年满60周岁以上家庭人均收入低于本地区最低工资标准的老年人,个人每年缴费60元,中央财政补助70元,地方财政补助70元。

(二)少年儿童、中小学阶段的学生每人每年缴费100元。

1.少年儿童、中小学生,个人每年缴费20元,中央财政补助40元,地方财政补助40元;

2.低保家庭中的儿童、中小学生,个人每年缴费10元,中央财政补助45元,地方财政补助45元;

3.持有《中华人民共和国残疾人证》,经鉴定为1—2级的重度残疾学生和儿童,个人每年缴费10元,中央财政补助45元,地方财政补助45元。

 

第三章 参保程序和缴费办法

第七条 城镇居民以家庭为单位参加城镇居民医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理:

(一)持户口簿、身份证及复印件,近期免冠一寸彩色照片2张,到居住地所在街道社区劳动保障所(站)申报登记,填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人,办理申报登记时,应分别提供《城市居民最低生活保障待遇领取证》、《残疾人证》和收入等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》、公安机关开具的居住证明或教育部门开具的学籍证明。

(二)街道社区劳动保障所(站)对申报材料进行初审,汇总造册后到所在县(市)社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后,办理参保手续。

第八条 城镇居民基本医疗保险家庭缴费实行年度一次性缴纳的办法。当年缴费,当年享受城镇居民基本医疗保险待遇。未按期缴费的城镇居民,不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第四章 基本医疗保险待遇

第九条 城镇居民参保人员(以下简称参保城镇居民)就医,参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行,但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗目录部分支付比例等规定。对不在“三个目录”内的医疗费用,统筹基金不予支付。

第十条 城镇居民基本医疗保险门诊大病的病种范围和待遇支付办法另行规定。

第十一条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人自付,起付标准以上的费用,由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。

城镇居民基本医疗保险住院起付标准,按照不同等级定点医疗机构划分为:社区卫生服务中心100元、县级医疗机构200元、地区(二级)医疗机构300元、自治区(三级)医疗机构400元。在一个自然年度内,参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的,只收取一次门槛费用,在不同等级医疗机构分别住院的,应按不同等级医疗机构的起付标准补足差额。

 

第十二条 参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要承担一定比例的费用,具体比例为:

社区卫生服务中心统筹基金支付75%,个人承担25%;

县级医疗机构统筹基金支付70%,个人承担30%;

地区(二级)医疗机构统筹基金支付65%,个人承担35%;

自治区(三级)医疗机构统筹基金支付60%,个人承担40%。

城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内,基金最高支付限额为25000元。

第十三条 民政部门对城市医疗救助对象,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,个人负担仍较重的,给予一定比例的救助。

第十四条 建立参保城镇居民门诊医疗费用统筹制度。门诊医疗统筹金用于补助家庭成员支付门诊发生的费用。门诊医疗统筹金按成年人每年30元的标准从统筹基金中提取,由家庭成员共同使用。门诊医疗统筹金结余的,由社会保险经办机构结转下年度使用。

第十五条 除本地不能诊断和治疗的疾病,经批准转外地诊断、治疗的,统筹基金可予以支付;未经批准在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在本县(市)非定点医疗机构发生的住院医疗费用,统筹基金将不予支付。异地就学就医的中小学阶段学生,属地参保属地享受待遇。

因探亲、旅游、学习等突发疾病在外地发生急诊治疗的,按以下规定执行:

(一)急诊后,不需要住院的,其急诊费用由个人承担;

(二)经急诊后需住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用;

(三)在本县(市)非定点医疗机构急诊住院发生的医疗费用,按同等级医院支付比例,分别降低5个百分点支付费用。

第十六条 发生的医疗费用属下列情形之一的,统筹基金不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》的;

(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

(五)按有关规定不予支付的其它情形。

 

第五章 医疗服务管理

第十七条 参保城镇居民就医实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力,本着方便城镇居民就医的原则合理确定。

第十八条 凡符合条件申请为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构,经地区劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布,并颁发定点医疗机构资格和标牌,社会保险经办机构与其签订医疗服务协议,并报同级劳动保障部门备案。

第十九条 实行定点社区卫生服务中心(站)首诊制。参保城镇居民患病就医首诊必须限定在定点社区卫生服务机构,因病情需要确需转诊、转院的,实行分级医疗逐级转诊和双向转诊制。未经转诊、转院的不享受基本医疗保险待遇。

第二十条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度,不得以任何理由拒收、推诿或滞留病人。

定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民。严禁不规范医疗行为。

第六章 医疗费用结算和管理

第二十一条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应承担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构到社会保险经办机构结算。

第二十二条 社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时,按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。

年度考核办法参照城镇基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。

 

第七章 基金监督与管理

第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理。单独建账,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

第二十四条 建立城镇居民基本医疗保险风险调剂金。城镇居民医疗保险风险调剂金列入财政预算,按城镇居民基本医疗保险基金收入的一定比例确定。

第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十六条 社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求,负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费用的结算支付、基金的会计核算等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理。社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取。接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。

第二十七条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案,报财政部门审批。

第二十八条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算,审定基金预决算。

第二十九条 审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第三十条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告社会保险基金监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。